***MODULO DI RICHIESTA EVOCATION***
   Si prega di compilare il modulo in ogni sua parte al fine di velocizzare al massimo
la spedizione del gioco. Se possibile specificare comunque un  recapito fax, magari
del vostro ufficio o di un  vostro amico.

Il sottoscritto  ____________________________  desidera ricevere la versione completa
del videogioco “Evocation • La Sfida” al seguente indirizzo:

     

Nome e Cognome  ______________________________________

     

   

Indirizzo  ______________________________________

                      _______   ________________________   ____

     

           
Paese  _______________________

             Telefono  _______________________   Fax  _______________________

Pagherò 25.000 lire comprensivi delle spese di spedizione, che verrà effettuata nell'arco dei
5 giorni seguenti al ricevimento del presente coupon, tramite:

 [  ] Carta di Credito n°    _  _  _  _  -  _  _  _  _  -  _  _  _  _

(la carta di credito deve appartenere al circuito VISA/MASTERCARD/EUROCARD)

      

 

Scadenza     ____/____

 
 
Intestata a   ________________________________

     Nato il        ____ /____/________ 

[  ] Pagamento in Conto Corrente Postale.

Allego alla presente la copia della ricevuta del versamento sul C/C Postale n° 15518350

intestato a DedaloMedia - via don Giuseppe Lago, 52 - 35013 Cittadella (PD)

[  ]  L'invio dell'importo di 25.000 lire (contanti o assegno) che allego al presente coupon.

(l'assegno deve essere intestato a DedaloMedia)

Data _____________________

Firma _____________________

                 

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